Prendre un rendez-vousVous êtes invités à remplir le formulaire ci-bas pour faire une demande de services. Nom du référent * Prénom Nom de famille Adresse courriel * Téléphone (###) ### #### Province de résidence * Québec Ontario Nom du client * Prénom Nom de famille Date de naissance du client * MM JJ AAAA Raison de la consultation * Langage oral - Compréhension : votre enfant semble avoir des difficultés à comprendre le vocabulaire, les consignes et/ou les questions Langage oral - Expression : votre enfant semble avoir un vocabulaire restreint, semble avoir de la difficulté à structurer ses phrases et/ou semble avoir de la difficulté à exprimer ses idées ou raconter des histoires Langage oral - Prononciation : votre enfant semble avoir de la difficulté à prononcer certains sons Langage écrit - Lecture et Écriture : vous avez des inquiétudes quant aux apprentissages en lecture et en écriture de votre enfant Trouble orofacial myofonctionnel : vous remarquez des particularités au niveau du positionnement de la langue au repos ou pendant la parole, de la mastication et/ou de la déglutition de votre enfant Raison de la consultation - Autres informations Services demandés * Évaluation seulement Évaluation et intervention Intervention seulement (rapport d'évaluation obligatoire à jour) Autres informations ou commentaires Bonjour, Je vous remercie d’avoir pris le temps de remplir le formulaire de demande de services. J’ai bien reçu les informations que vous avez soumises. Je traiterai votre demande dans les plus brefs délais. Merci beaucoup pour votre confiance et votre collaboration, Carolyne
